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Fertilização In Vitro

CUIDADOS ANTES DA FERTILIZAÇÃO IN VITRO

Duvida

É importante saber se a FIV é a solução para a infertilidade do casal. Assim, o casal deve passar em consulta com quem tem experiência em reprodução humana. Existem ginecologistas e urologistas (Andrologista). Este é o primeiro passo e o mais importante porque a FIV tem um custo considerável, mesmo em projetos de baixo custo.

É muito desgastante emocionalmente pelo estresse psicológico e inúmeras injeções. A escolha de um bom médico poderá ser crucial para avaliar se a FIV é a melhor alternativa para o seu problema infertilidade ou se não haveria soluções mais simples. Atualmente, muitos ginecologistas têm se dedicado a tratar de mulheres inférteis e utiliza um laboratório de reprodução assistida para realização das etapas laboratoriais da FIV.

A partir de 2016, alguns ginecologistas conseguiram o título de área de atuação em Reprodução assistida, tornando-se especialistas em reprodução assistida. Estes certamente, estão capacitados a conduzir casos de fertilização in vitro. ' Porém, é importante que este profissional tenha uma formação ampla em ginecologia ou que honestamente conheçam os limites. Ele vai verificar se você não tem nenhum problema de saúde que possa dificultar a gestação ou parto, se não tem problema hormonais, se o útero não tem miomas ou pólipos, se não tem malformação congênitas dos órgãos genitais internos, se não tem fatores prejudicam a implantação embrionária ou que levem a abortamentos precoces ou tardios.

O médico deverá retirar ou reparar tubas que tenham líquido no interior (hidrossalpinge), pois o líquido pode ir para o interior do útero proveniente da tuba e prejudicar a gravidez inicial. O diagnóstico do hidrossalpinge é feito com a ultrassonografia transvaginal bem feita.

A cirurgia é feita pela videolaparoscópica, cirurgia que não precisa cortar o abdome, tanto para “arrumar” a tuba como uma plástica (salpingoplastia) ou retirar a tuba com líquido (salpingectomia). A decisão entre salpingoplastia e salpingectomia nem sempre é fácil. Mas, tem que ser tomada pelo risco de não engravidar com a transferência de embriões na fertilização in vitro.

A salpingoplastia deverá ser realizada por ginecologista especializado em cirurgias para restauração da fertilidade natural. Tem que ter experiência em tratamentos de infertilidade e em cirurgias videolaparoscópica. Se a cirurgia for bem sucedida ela restaura a fertilidade e possibilita gestação de maneira fisiológica.

O mioma uterino, decisão pela sua retirada pode ser difícil porque pode ser uma cirurgia grande com risco de perda do útero (histerectomia). Por tratar-se de um tumor (“caroço”) na parede do útero pode causar infertilidade ou abortamentos. Neste caso, a consulta com especialista em reprodução assistida que tenha experiência em cirurgia por laparoscopia e laparotomia (com corte no abdome), poderá ser determinante no sucesso ou insucesso da cirurgia.

Primeiramente, ele tem que saber se a cirurgia melhora as chances de gravidez e se ajudaria a evitar abortamentos. Quando o mioma se localiza no interior do útero a decisão pela cirurgia é mais fácil e pode ser realizada pela histeroscopia, que possibilita a visualização em imagem de alta definição do interior do útero e o fatiamento do mioma, retirando-o completamente, sem a necessidade de cortar o abdome, pelo fato a cirurgia ser realizada através da vagina.

A retirada do mioma (miomectomia) deve ser feita por profissional competente, pois há risco da histerectomia (retirada do mioma), decorrente de sangramento incontrolável. É evento raro, mas o risco existe.

A endometriose pode prejudicar o resultado da FIV. Mas, é importante que se saiba que geralmente não há necessidade de operar. A cirurgia pode diminuir a reserva ovariana (quantidade de óvulos), principalmente se realizada no ovário para retirada de cistos ovarianos de endometriose (endometrioma). A cirurgia leva a perda de milhares de óvulos.

O embrião deve implantar no interior do útero, onde logicamente não pode ser um ambiente hostil. A presença de infecção ou inflamação (endometrite) na cada interna do útero (endométrio) pode impedir a gravidez. A detecção destas alterações pode ser feita pela histeroscopia diagnóstica (exame que possibilita enxergar o interior).

Em 50% das histeroscopias em pacientes inférteis, encontra-se alguma alteração sendo que algumas podem relacionar-se à infertilidade. Em 40% das histeroscopia normais, quando realiza-se a biópsia e envia o material para exame microscópico (anatomopatológico), o patologista encontra alterações possíveis de explicar a infertilidade. Mesmo, com o exposto, não é consenso a sua realização rotineira em pacientes inférteis.

A ultrassonografia transvaginal pode levantar suspeita de presença de pólipos endometriais. Nestes casos, a histeroscopia diagnostica é mandatória. A presença de pólipos, parece uma “carne esponjosa” dentro do útero pode dificultar o desenvolvimento embrionário.

Muitas pacientes podem apresentar falha de implantação (o embrião não desenvolve dentro do útero) por causas não citadas anteriormente. Algumas causas são de difícil diagnóstico e resultados questionáveis em termos de explicação do por que a FIV não está dando certo ou porque são causas muito raras de falha recorrente de implantação. Assim pode-se pesquisar as trombofilias. As pacientes teriam dificuldade de engravidar porque chegaria menos sangue para o embrião. As causas genéticas devem ser pesquisas em casos selecionados.

As causas masculinas de infertilidade devem ser investigadas, pois podem colaborar para o insucesso da FIV. Os homens se enganam quando acham que não são responsáveis pela infertilidade. A participação masculina em termos de porcentagem é a mesma, em torno de 40% das causas. Causas femininas são da ordem de 40% e em 20% dos casais há concomitância de fator masculino e feminino de infertilidade.

A diminuição da fertilidade masculina começa aos 35 anos e vai piorando com o avanço da idade. O espermograma (análise seminal) é o exame que fornece uma boa ideia da qualidade do espermatozoide, mas outros exames como o cariótipo com banda G, fragmentação do DNA espermático, microdeleção do cromossomo Y, podem ser solicitados não de maneira rotineira, mas em casos selecionados. Percebe-se a importância do especialista em reprodução humana masculina que é um urologista e que entende da fertilidade masculina.

Assim, são muitos os aspectos que devem ser avaliados antes de partir para a realização da FIV. Esta é a etapa mais difícil e importante da fertilização in vitro porque exige conhecimento e experiência para otimizar o resultado, possibilitando os melhores resultados possíveis, diminuindo-se as frustrações do resultado negativo e dos gastos com honorários médicos e medicamentos.

Certos de que a paciente está com a indicação correta e que as melhores chances dela engravidar é pela FIV, a paciente é orientada passo a passo. Além disso, é importante que a paciente tenha todos os termos de consentimentos livre e esclarecido explicando todas as etapas da FIV, bem como ela deverá assinar o contrato de prestação de serviço para deixar bem clara a relação profissional e as entregas que receberá, o valor a ser pago.

A falta de transparência ou a negligência quanto a importância em relação aos custos é que causa a maioria dos descontentamentos da paciente em relação à clínica. Assim, é importante que o casal saiba os custos para cada etapa da FIV para o caso de não do tratamento não transcorrer conforme o esperado. O cancelamento pode ocorrer por falta de resposta ou por resposta excessiva aos hormônios, poderá não haver óvulos na captação, não ocorrer fertilização, não ter embriões para transferir.

Haverá custo extra se houver óvulos ou embriões para congelar, se for solicitado exame genético dos embriões. Assim, existem inúmeros custos que devem ser previstos para não ter surpresa. Mais, do que um contrato, o mais importante é a confiança que você deverá ter na clínica escolhida. A confiança é tudo para o desenvolvimento menos conturbado da FIV, principalmente no laboratório de reprodução assistida onde será realizada a fertilização in vitro.

A relação médico-paciente no tratamento de infertilidade é mais delicada que muitas outras especialidades médicas porque não é garantia de sucesso e o resultado é positivo ou negativo. O positivo é alegria e o negativo é tristeza.

Apesar de tudo correto, o negativo pode ocorrer, geralmente por alterações embrionárias ou algum aspecto não investigado. Mesmo, o positivo pode caminhar para o abortamento, o que é muito triste. Este evento adverso, segundo algumas pacientes, é pior do que não engravidar porque o sonho acabou, o filme que passa pela cabeça da paciente não ocorrerá.

A escolha do médico que realizará o seu sonho não é nada fácil, mas é de extrema relevância a escolha certa. Um pequeno detalhe pode ser fator determinante entre o sucesso e a realização do sonho ou a vida sem filho. Os cuidados antes da FIV são cruciais para otimizar os resultados positivos e evitar o insucesso num procedimento de alta complexidade, oneroso e estressante.

As etapas da FIV estão bem estabelecidas para diversos protocolos.

O QUE É FERTILIZAÇÃO IN VITRO?

A Fertilização in vitro (FIV) uma das técnicas mais eficazes utilizadas para tratamento de infertilidade, coloca-se o embrião no interior do útero. Este é produzido em laboratório reprodução assistida, na maioria das vezes com a estimulação ovariana e produção de alguns embriões, que podem ser transferidos individualmente para a mulher ou em maior número a depender da paciente. Erroneamente é confundida com inseminação intrauterina (IIU), que é a colocação de espermatozoides no interior do útero. .

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DIFERENÇA ENTRE FERTILIZAÇÃO IN VITRO E INSEMINAÇÃO INTRAUTERINA

Duvida

A fertilização in vitro é diferente de inseminação intrauterina (IIU), as duas são técnicas de reprodução assistida. Na FIV, coloca-se o embrião no interior do útero e na IIU, os espermatozoides. Assim, é fácil imaginar que a FIV tem melhores resultados que a IIU. Em casos favoráveis com indicação correta a FIV tem taxa de gravidez de mais de 50% e a IIU não passa de 15-20%.

A FIV exige muita tecnologia laboratorial para fazer o embrião. Mas, a técnica pode ser utilizada em que não tem tubas uterinas, quem tem poucos óvulos ou poucos espermatozoides. Desta forma, os embriões formados podem ser colocados no útero da mesma paciente ou de outra no caso de cessão temporária de útero (“barriga de aluguel”).

O trabalho laboratorial na IIU é bem menor, escolhe-se os melhores espermatozoides do companheiro ou de doador (proveniente de banco de sêmen), estes espermatozoides são colocados no interior do útero com um cateter.

É uma técnica bem mais simples que a FIV, com resultados aceitáveis se a indicação for correta. A IIU precisa de espermatozoides de qualidade, as pacientes têm que ser jovens (até 35 anos) e pelo menos uma tuba permeável para ter os melhores resultados.

COMO É FEITA A FERTILIZAÇÃO IN VITRO?

Uma vez indicada a FIV, como no caso de mulheres sem tubas, realiza-se o estudo do casal para ver se estão em ótimas condições para engravidar. A paciente recebe hormônios para que apareçam mais folículos ovarianos que produzem hormônios e óvulos que serão retirados, fertilizados em laboratórios para serem transferidos para o interior do útero via vaginal.

Dentre os diversos protocolos, que devem ser individualizados para cada paciente, o mais utilizado atualmente é o protocolo antagonista. A paciente tem que realizar todas sorologias exigidas pela Vigilância Sanitária e a clínica manterá uma cópia nos arquivos.

fertilizacao in vitro

Estimulação ovariana:

-Por volta do 20º dia do ciclo menstrual será realizada uma Ultrassonografia Transvaginal (USGTV) e fornecida a receita dos medicamentos a serem utilizados

-A partir do 2 dia da menstruação inicia-se com as gonadotrofinas, que são medicações para estimulação ovariana. Esses hormônios provocam o crescimento folicular (local onde os óvulos se desenvolvem).

-Dosagens hormonais e ultrassonografia ajudam na monitorização da estimulação com a adequação da dose. Caso não haja resposta aos medicamentos ou se a resposta for além da esperada, o ciclo poderá ser suspenso, não gerando qualquer custo no laboratório de FIV, mas haverá o custo dos honorários médicos.

-Entre o 6º e 8º dia da estimulação será realizada ultrassonografia para verificar o tamanho dos folículos e determinado a data da utilização de um medicamento para evitar a ovulação precoce (antagonista).

-Quando os folículos atingirem de 17 a 19mm, interrompe-se as gonadotrofinas e no dia seguinte você utilizará o HCG, que faz a maturação final dos óvulos.

-Trinta e seis horas após a administração o HCG será realizada a captação de oócitos.

Captação dos óvulos:

Pacientes que estejam tomando anticoagulante devem parar de tomá-lo 24 horas antes da captação.

Para a realização da captação, é necessário jejum absoluto (inclusive água) de 8 horas e recomenda-se que o casal esteja em abstinência sexual de 2 a 5 dias, não obrigatório.A paciente deve estar acompanhada do companheiro para a coleta de sêmen.

A captação é realizada com sedação e repouso posterior, não sendo recomendado, portanto, realizar atividades que exijam concentração (como, por exemplo, dirigir) após o procedimento. Em casos raros os óvulos poderão não ter qualidade, estar ausentes apesar dos folículos estarem presentes. É importante que se compreenda que mesmo não tendo óvulos, a maior parte dos custos laboratoriais já ocorrera até este ponto.

A paciente poderá congelar todos os óvulos maduros para preservar a fertilidade ou coloca-los para fertilizar. A quantidade a ser fertilizada é decisão do casal.

Transferência embrionária:

O preparo para transferência começa com a administração de progesterona no dia da captação ou quando confirmada a fertilização, na dose de 400mg cada 12 horas, via vaginal. A transferência de embriões pode ocorrer de 2 a 6 dias após a coleta dos óvulos. A progesterona deverá ser administrada até o teste positivo de gravidez.

-A transferência é um procedimento sem anestesia e com repouso, não obrigatório, de 15 minutos. Quanto ao número de embriões a serem transferidos, fazem-se as seguintes determinações de acordo com a idade: a) mulheres até 35 anos: até 2 embriões; b) mulheres entre 36 e 39 anos: até 3 embriões; c) mulheres com 40 anos ou mais: até 4 embriões; d) nas situações de doação de óvulos e embriões, considera-se a idade da doadora no momento da coleta dos óvulos. Respeitados os limites, a decisão final da quantidade a ser transferida é do casal.

-O repouso nos dias após a transferência é relativo, recomendando-se evitar exageros físicos, manter-se calma. Não há consenso sobre abstinência sexual neste período.

Congelamento:

-Embriões não podem ser descartados antes de 3 anos. Portanto, caso haja excedentes, eles devem ser congelados ou mantidos em cultivo para evoluir à blastocisto (quinto dia). Os embriões podem ficar congelados por tempo indeterminado, mas há um custo da criopreservação. A paciente ainda tem a opção de doar os embriões para outro casal infértil (que arcará com os custos da criopreservação). Os embriões abandonados serão doados ou descartados.

-Duas semanas após a transferência será realizada uma dosagem quantitativa de BETA HCG. A taxa de gravidez é variável até mais de 50%, ou bem menos em casos de mal prognóstico.

-Uma semana após o resultado positivo do teste de gravidez já é possível realizar o ultrassom para a visualização do saco gestacional e, em mais uma semana, aparece o batimento cardíaco.

DIFERENÇA ENTRE FIV E ICSI

fiv-icsi

A fertilização é um processo que dura 24 horas. Vários espermatozoides tentam penetrar no óvulo e somente um consegue chegar no interior do óvulo e ocorre a fusão do material genético do homem com o da mulher.

Quando realiza-se em laboratório, milhares de espermatozóides processados são colocados juntos com um óvulos dentro de uma plaqueta para ocorrer a fertilização. No dia seguinte a colocação do óvulo como os espermatozoides constata-se a fertilização. Esta é a fertilização in vitro (FIV).

Foi desenvolvida por Dr. Robert Edwards, prêmio Nobel de medicina de 2010 e possibilitou o nascimento do primeiro “bebe de proveta” em 1978 na Inglaterra. Em 1984, seis anos depois de Louise Joy Brown, primeiro bebê de proveta no mundo. A fertilização in vitro foi realizada por Milton Nakamura, médico falecido em 1997.

O primeira fertilização in vitro com sucesso foi realizada em hospital público foi feita no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP em 1991, no serviço do Prof. Dr. José Aristodemo Pinotti e o responsável do laboratório de fertilização foi o Dr. Joji Ueno, com tecnologia trazida dos Estados Unidos da América.

A ICSI (Intracytoplasmic sperm injection) foi desenvolvida por Dr.Gianpiero Palermo em 1992 e possibilitou a fertilização em pacientes com poucos espermatozóides. Um único espermatozóide injetado para dentro do óvulo com um aparelho chamado micro manipulador, minimizando os riscos de não ocorrer a fertilização, razão pela qual é a mais utilizada que a FIV clássica.

Este avanço possibilitou a realizar o sonho de muitos homens com poucos espermatozóides devido a doenças masculinas ou que realizaram a vasectomia (esterilização masculina), mudaram de ideia e querem outro filho. Mas, não querem fazer ou não deu certo a reversão da vasectomia. Nestes casos recorre-se a retirada dos espermatozoides por procedimento cirúrgico realizado pelo andrologista, com grande sucesso.

DIAGNÓSTICO GENÉTICO PRÉ-IMPLANTACIONAL DE EMBRIÕES

Exame

Os embriões podem ser examinados quanto a sua “qualidade genética”. No laboratório de fertilização, com auxílio do LASER se faz um furo na “casca” do embrião (zona pelúcida), retira-se uma amostra das células do embrião que são examinadas quanto a existência de anormalidades genéticas, como a síndrome de Down.

Há possibilidade de examinar-se todos os cromossomos com o Next-Generation Sequencing (NGS). Nesta tecnologia, as amostras são obtidas no quinto dia do desenvolvimento embrionário (D5), o embrião em que foi feito a biópsia é congelado. Por volta de 10 a 15 dias sai o resultado do exame genético dos embriões. Programa-se a transferência dos embriões saudáveis noutro ciclo. Outros testes genéticos foram experimentados no D3 ou D5 com transferência no dia seguinte da biópsia e ainda hoje são possíveis de serem feitos, mas em raras situações.

É possível determinar-se o sexo do embrião antes da transferência, pois há doenças ligada ao sexo. Deve-se ressaltar que não é permitida a seleção de sexo somente pelo desejo do casal, deve ter uma indicação médica. É muito comum alguns casais solicitarem a utilização desta tecnologia para satisfazer o desejo deles de ter um menino ou uma menina. Mas, as normas do Conselho Federal de Medicina (CFM), não permitem sua realização.

Caso o laboratório realize este procedimento de seleção de sexo, mesmo sem o consentimento do CFM, ele poderá ser questionado sobre sua realização de outras condutas não autorizadas.

Os embriões aneuplóides, com alteração podem ser descartados, pois não são compatíveis com a vida. Mas, uma questão polêmica é o descarte dos embriões com alteração genética e que são viáveis. Em caso de dúvida, pode-se manter o embrião congelado por 3 anos e depois descartar-se. Há o inconveniente dos gastos para manutenção do embrião congelado, que é obrigação da paciente. Oferecer esta tecnologia a todos os casais inférteis é altamente sedutora pela possível aceitação e retorno financeiro ao laboratório, mas não é correto. A amostra de células da biópsia de embrião pode não ser representativa do todo. Esta situação é denominada mosaico.

Mesmo, transferindo embriões alterados (mosaico) é possível nascimento de bebês normais. Por outro lado, pode nascer anormal, mesmo sendo normal pelo exame. Além disso, não se aumenta a taxa de gravidez se realizarmos o teste em todas as pacientes e eleva-se os custos.

Assim, não é rotina o oferecimento do diagnóstico genético pré-implantacional. Mas, a paciente tem que saber que existe a possibilidade de examinar-se todos os cromossomos do embrião, mas que tem seus questionamentos.

Após explicações do médico sobre o teste genético o casal é que deverá decidir se realizará ou não o exame. Não tem como o médico garantir que o filho será com certeza normal ou anormal. Por outro lado, o diagnóstico genético pode ser utilizado a pedido do casal que possui determinada doença genética a ser excluída. Assim, o médico geneticista poderá ajudar nesta orientação.

PRESERVAÇÃO DA FERTILIDADE

Fertilidade

A preservação da fertilidade na mulher pode ser realizada congelando-se os embriões, óvulos ou tecido ovariano. Esta última ainda considera experimental. O congelamento de embriões há existe desde 1983, já com reconhecimento que era bem factível há anos. Mas, com aplicação prática mais reduzida, sendo utilizada principalmente em casais que se submetem a FIV e sobram embriões.

Indiretamente, preserva-se a fertilidade pois estes embriões poderão ser utilizados no futuro com o objetivo de obter gravidez com a transferência dos mesmos. A preservação da fertilidade utilizando-se embriões é pouco utilizada por questões pessoais como ausência de companheiro, separações, impossibilidade de descarte a qualquer tempo.

Desde 2005, as técnicas de congelamentos de óvulos melhoram muito com o advento da vitrificação. Assim, pode-se indicar a vitrificação para as mulheres jovens, principalmente com câncer de mama, seria a preservação da fertilidade com indicação oncológica. Assim, após a cura do câncer ela pode retornar à clínica para descongelar os óvulos, fazer o embrião e transferi-lo.

Por vezes, as pacientes ficam tão preocupadas com o câncer que não fazer o congelamento, realizam a quimioterapia pós cirurgia oncológica e danificam os ovários em definitivo. O ginecologista ou oncologista tem que orientar às pacientes sobre a possibilidade do congelamento dos óvulos e ela tem que procurar uma clínica especializada para maiores esclarecimentos e decidir pelo congelamento ou não. Uma vez que a paciente opta pela vitrificação dos óvulos, esta pode começar em qualquer fase do ciclo menstrual.

Para tanto, existem inúmeras estratégias e medicamentos para conseguir o máximo de óvulos possíveis com menos tempo. O ideal é ter-se de 15 a 20 óvulos para ter uma chance razoável de gestação com nascimento no futuro. É uma boa chance, mas não é certeza que ela conseguirá o sonho de ter um filho. Caso não consiga com seus óvulos, há possibilidade de receber óvulos de doadora anônima.

Tem aumentado o número de mulheres que procuram as clínicas de reprodução humana para vitrificar óvulos para utilização futura sem câncer, seria a preservação social da fertilidade. Isso somente foi possível graças à melhoria dos processos de congelamento, descongelamento de óvulos.

A técnica melhorou tanto que alguns trabalhos científicos demonstram que os resultados positivos com óvulos a fresco e congelado tem o mesmo resultado. Porém, em grandes casuísticas há um pequeno decréscimo com o material descongelado em termos de taxa de gravidez.

É fácil imaginar que alguns laboratórios congelam e descongelam melhor ou pior que outros. De qualquer forma, estes dados validam o método para preservar a fertilidade de jovens que desejam engravidar no futuro.

Os resultados são melhores quando congela-se óvulos de mulheres mais jovens, com 30 -35 anos. Porém, se congelar mais precocemente há a “desvantagem” de eventualmente não utilizar o material congelado, porque a mulher tem mais tempo de encontrar o parceiro de engravidar de maneira natural. Por outro lado, se a mulher tem mais idade os óvulos descongelados podem não ter qualidade para proporcionar uma gravidez.

Então, recomenda-se que a mulher congele precocemente se o desejo de ser mãe sempre foi muito grande ou se ela tem baixa reserva ovariana (poucos óvulos nos ovários) e tiver condições financeiras para arcar com os custos do processo de congelamento e a taxa de manutenção por anos.

Parece que a idade com melhor custo benefício para congelamento é aos 37 anos, porque ela terá melhores possibilidades de engravidar, pois conta com o material congelado e com a possibilidade de encontro do parceiro poderá ser contrabalanceada pela utilização dos óvulos congelados e com espermatozoides de doador.

Se uma mulher de 37 anos vitrificar os óvulos e planejar ter filho em 7 anos, a chance dela conseguir após tentativa naturais e tendo a possibilidade (aceitando) de utilização de sêmen de doador com descongelamento de óvulos preservados, é de 51%. Por outro lado, se ele não congelar e não aceitar sêmen de doador a possibilidade de gravidez cai para 3,9%. Estes dados, demonstram a importância da preservação social da fertilidade.

O congelamento de tecido ovariano e maturação in vitro de óvulos, são experimentais. Porém, poderá tornar-se em possibilidade concreta de preservar a fertilidade de maneira mais eficaz, pois haverá a possibilidade de ter muito mais óvulos. Num fragmento de ovário existem milhares de óvulos imaturos que poderiam desenvolver em meios de cultura, fora do organismo da mulher.

AVALIAÇÃO DA RESERVA OVARIANA

Avaliacao

É recomendável que a paciente procure seu ginecologista para fazer uma avaliação da reserva ovariana. Não espere até os 35 anos para procura-lo como, erroneamente, alguns orientavam no passado. Cerca de 10% das mulheres com 30 anos de idade já tem baixa quantidade de óvulos.

Algumas mulheres acham que se tomar pílula anticoncepcional poderá “economizar” os óvulos. Não é tão simples assim. Se isto fosse verdade, as mulheres poderiam postergar a menopausa comente com anticoncepcional.

O que acontece é que as mulheres consomem seus óvulos independentemente do uso de anticoncepcionais ou outras estratégias como vida saudável. Muitas mulheres tem a falsa ilusão que se mantiver boa dieta, não fumar, não beber, não usar drogas podem postergar a maternidade.

O que elas não sabem é que estas ações são boas para a saúde, mas não impedem a perda mensal de óvulos, cerca de 1000/mês em média durante a vida reprodutiva. Assim, a mulher que já teve vontade de ter filhos e agora diminuiu por razões várias, devem ter cuidado e não se enganar que a vontade vai passar.

A tendência é aumentar a vontade com o aumento da idade. Quanto antes você ter uma idade da quantidade de óvulos, maiores as chances de você ter um filho no futuro. Não tenha medo de fazer os exames. Algumas mulheres fogem de fazer a avaliação da reserva ovariana com medo do resultado, que pode vir mais baixo do que ela esperaria.

Os exames são simples de serem feitos e cada vez mais disponível nos laboratórios. O melhor exame utilizado atualmente para avaliar a reserva ovariana é a dosagem no sangue do hormônio anti-mulleriano (AMH). Este hormônio é produzido por células dos folículos ovarianos, portanto quanto mais alto, mais folículos ovarianos. Assim, ele vai diminuindo com a idade.

Esta queda é gradativa e lenta, chegando a níveis críticos por volta de 43 anos. Algumas mulheres têm diminuições mais bruscas que outras. As mulheres com ovários policísticos, que apresentam grande quantidade de folículos, portanto AMH mais elevado que outras mulheres. Mas, isto não significa que terá mais óvulos viáveis de boa qualidade.

Por vezes, apesar de reposta grande à estimulação ovariana num ciclo de fertilização in vitro, consegue-se poucos óvulos de qualidade ou as vezes, nenhum óvulo é coletado. Pacientes e médicos que não sabem deste fato podem estranhar que pode não haver correlação direta entre quantidade de folículos e quantidade de óvulos.

O AMH pode variar um pouco durante o ciclo menstrual e com efeito de alguns fatores, assim prefere-se dosá-lo durante o período menstrual e na ausência de utilização de pílula anticoncepcional. Por outro lado, é bastante fiel e sua variação não é tão grande entre um ciclo e outro.

A contagem de folículos antrais (CFA) pela ultrassonografia transvaginal pode dar uma noção da quantidade de folículos que a paciente terá num ciclo de fertilização in vitro (FIV). O exame é feito preferentemente no período menstrual, mas mesmo que não esteja nesta fase é possível ter uma ideia da quantidade de folículos antrais.

O exame não ainda não é solicitado de maneira rotineira para serem realizados pelos especialistas em ultrassonografia porque não faz parte da rotina deles, é mais realizado pelo próprio ginecologista que fará o ciclo de fertilização in vitro.

A dosagem hormonal FSH no terceiro dia do ciclo menstrual é uma forma de avaliar a reserva ovariana utilizada há muitos anos em reprodução assistida. Mas, a importância dada a estas dosagens é bem menor nos dias atuais.

OVODOAÇÃO

Avaliacao

A doação e recepção de óvulos tem sido cada vez mais utilizada como solução para a infertilidade de mulheres com falta ou ausência de óvulos de qualidade. Muitas mulheres com idade mais avançada têm que recorrer a recepção de óvulos e/ou embriões como única forma de conseguir ser mãe.

Alguns serviços adotam 44 anos como limite máximo da idade da mulher para tentar a FIV com os próprios óvulos, mas não é impossível com idades superiores a este limite. Algumas mulheres podem ter falência ovariana prematura ou apresentam muito baixa reserva ovariana. Todas estas mulheres necessitam de óvulos de mulheres mais jovens, de até 35 anos.

A doação tem que ser anônima, sem caráter comercial ou lucrativo. A doadora e receptora nunca terão suas identidades reveladas uma para a outra. Logicamente, a irmã não poderá ser a doadora de óvulos. Esta é uma dúvida frequente. A paciente ou a clínica não pode vender os óvulos.

A doação compartilhada era a única forma permitida, em que doadoras e receptoras compartilhavam o material genético e os custos do tratamento. Assim, elas não se conheciam e a clínica compartilhavam os custos. Uma das formas era a doadora arcar com os custos dos medicamentos e a receptora, pagava a clínica.

A partir de 2017 o Conselho Federal de Medicina normatizou que a doação voluntária de óvulos. Este fato abriu um leque grande de possibilidades, aumentando o número de doadoras. Aquela mulher sabe o sofrimento daquela que não tem mais óvulos, pode doar voluntariamente seus óvulos para uma outra mulher, diminuindo o tempo de espera pela doadora.

Uma outra pode procurar pela preservação da fertilidade e doar alguns de seus óvulos e a receptora arcar com parte dos custos daquela.

A mulher fez o tratamento e sobraram óvulos, podem doar essas para uma outra que necessita. A mulher que vai doar óvulos tem que cariótipo com banda G normal. Este exame demora muito para ficar pronto, mais de um mês. Aquela mulher que pretende doar óvulos já tem que fazer o cariótipo para agilizar.

COMO FUNCIONA A DOAÇÃO DE ÓVULOS

Óvulos Fecundados

A doadora tem que ter no máximo 35 anos, ter boa saúde, não apresentar doenças genéticas, sorologias e pesquisa infecciosas normais. Os custos são pagos pela receptora em grande parte. Realiza-se às etapas da fertilização in vitro. Realiza-se a captação dos óvulos da doadora, seguindo-se as etapas da FIV. O sêmen do marido da receptora ou do doador será utilizado no dia da captação.

Este sêmen poderá ser a fresco, ou congelado. A transferência do embrião, poderá ser transferido a fresco ou posteriormente em ciclo programado de transferência de embriões descongelado, após preparo do endométrio. Como o resultado de taxa de gravidez é semelhante com embriões a fresco ou descongelado, a opção de transferência de embriões descongelados fica mais prática.

O marido deixa os espermatozoides congelados. Quando obtêm-se os óvulos, “faz-se” os embriões, congela-se e depois programa-se a transferência. O preparo do endométrio para receber os embriões descongelados é bastante simples e bem programável.

UNIÃO HOMOAFETIVA

União

A legalização da união homoafetiva tem ajudado muitos casais a realizar o sonho de ter um filho. Quando são de duas mulheres (união homoafetiva feminina), os óvulos de uma podem ser fertilizados com espermatozóides de banco de sêmen que pode ter sêmen nacional ou importado. Os embriões formados podem ser transferidos para uma das duas mulheres do casal homoafetivo feminino.

Para tanto, é necessário constatar que são casadas ou em união estável. Realiza-se todas as etapas de um FIV e quando se tem os óvulos, fertiliza-os e transfere para o interior do útero da mulher dona dos óvulos, não se sendo nada diferente da realização da FIV em mulher que utiliza-se do bando de sêmen. Outra possibilidade é a transferência do embrião na outra companheira, que não cedeu os óvulos, mas vai gestar a criança. Nesta caso, a receptora tem seu útero preparado artificialmente para receber o embrião.

No caso de união homoafetiva masculina é um pouco mais complicado porque envolve uma mulher que vai ceder temporariamente o útero. A cedente temporária do útero deve pertencer à família de um dos parceiros em parentesco consanguíneo até o quarto grau (primeiro grau –mãe/filha; segundo grau –avó/irmã; terceiro grau –tia/sobrinha; quarto grau –prima). Demais casos estão sujeitos à autorização do Conselho Regional de Medicina. Não pode ter caráter comercial ou lucrativo. Assim, a mulher que vai engravidar não pode receber qualquer recompensa financeira.

GESTAÇÃO DE SUBSTITUIÇÃO (CESSÃO TEMPORÁRIA DO ÚTERO)

Tem que existir um problema médico que impeça ou contraindique a gestação na doadora genética, em união homoafetiva ou pessoa solteira. Deve-se seguir rigorosamente as normas do conselho federal de medicina de 2017:

-A cedente temporária do útero deve pertencer à família de um dos parceiros em parentesco consanguíneo até o quarto grau (primeiro grau –mãe/filha; segundo grau – avó/irmã; terceiro grau –tia/sobrinha; quarto grau –prima). Demais casos estão sujeitos à autorização do Conselho Regional de Medicina.

-A cessão temporária do útero não poderá ter caráter lucrativo ou comercial.

-Nas clínicas de reprodução assistida, os seguintes documentos e observações

deverão constar no prontuário da paciente:

-Termo de consentimento livre e esclarecido assinado pelos pacientes e pela cedente temporária do útero, contemplando aspectos biopsicossociais e riscos envolvidos no ciclo gravídico - puerperal, bem como aspectos legais da filiação;

-Relatório médico com o perfil psicológico, atestando adequação clínica e emocional de todos os envolvidos.

-Termo de Compromisso entre o(s) paciente(s) e a cedente temporária do útero (que receberá o embrião em seu útero), estabelecendo claramente a questão da filiação da criança;

-Compromisso, por parte do(s) paciente(s) contratante(s) de serviços de RA, de tratamento e acompanhamento médico, inclusive por equipes multidisciplinares, se necessário, à mãe que irá ceder temporariamente o útero, até o puerpério;

-Compromisso do registro civil da criança pelos pacientes (pai, mãe ou pais genéticos), devendo esta documentação ser providenciada durante a gravidez;

-Aprovação do cônjuge ou companheiro, apresentada por escrito, se a cedente temporária do útero for casada ou viver em união estável.

Qual o seu interesse?